في حوالي الساعة 14:50 بالتوقيت المحلي، غادر الكهربائي غرفة تحكم المحركات، وذهب إلى ورشة الكهربائي لترك أدواته، ثم ذهب لاستراحة عمله.
أثناء مروره بمحطة توفير الفريون، رأى غبارًا في الضاغط الكهربائي الخامل رقم 2. استخدم الفني الكهربائي قطعة قماش لتنظيف محور المحرك وتدوير الحزام.
كما وجد الغبار على الضاغط الكهربائي رقم 1. كان الوحدة رقم 1 في وضع “تلقائي”، وتوقف المحرك آنذاك. استخدم الفني الكهربائي القطعة مرة أخرى لتنظيف المحور، وفي ذلك الوقت، بدأ المحرك في التشغيل. تشابكت القطعة بين المحرك والضاغط.
في محاولة لسحب القطعة، انحشرت يد الكهربائي اليمنى في حزام المحرك. شعر الكهربائي بألم شديد حيث تم بتر الأصابع الثلاث الأخيرة جزئيًا.
كانت السفينة في الميناء، لذا تم نقل الكهربائي إلى المستشفى، حيث تم بتر الأصابع الثلاث الأخيرة (الوسطى، والبنصر، والصغيرة)، بنسبة حوالي 1/3 من كل إصبع. تسببت الإصابة في عجز دائم للعمل في البحر.
التقرير يسلط الضوء على أهمية الحفاظ على اليقظة في أفعالنا ومحيطنا، خاصة عندما يعمل الأفراد بشكل مستقل. على الرغم من كون الكهربائي على دراية بالمخاطر المترتبة، إلا أن قراره بإجراء تنظيف غير مجدول أدى إلى إغفال مؤلم للإجراءات الأمنية الأساسية. يؤكد على الحاجة إلى نهج منهجي، مثل توقف، والنظر، والتفكير، والتقييم، والنظر مرة أخرى، لضمان تقييم شامل ووعي قبل القيام بالمهام.
بالعمل بشكل مستقل، قد يكون لدى كهربائي السفن مراقبة مباشرة أحيانًا فقط، مما قد يؤدي إلى إهمال إجراءات السلامة الحيوية. لذلك، من الضروري تذكير مسؤولي الكهرباء الفنية على السفن بحث المساعدة إذا انحرفوا عن العمل المخطط له، والذي يُقيم عادة خلال اجتماعات التخطيط اليومية للعمل.
تؤكد الحادثة على خطورة تشغيل الآلات في وضع التلقائي، الذي قد يبقى غير نشط حتى يتم تنشيطه بإشارات محددة. فتنفيذ إجراءات أمان قوية مثل نظام “تاغ أوت – لوك آوت – تراي آوت” (TOLOTO) أمر أساسي لمعالجة مثل هذه المخاطر. يضمن هذا النظام تأمين المعدات بشكل كاف ضد التشغيل غير المقصود أثناء أنشطة الصيانة أو التنظيف. بالإضافة إلى ذلك، يضاف تركيب حواجز واقية على المعدات طبقة إضافية من الدفاع ضد الانحرافات في الانتباه أو الوعي.
العمل الجماعي – بالنظر إلى سفينتك الأخيرة، كيف كانت جودة التواصل مع الكهربائي؟ هل تم توفير الدعم الضروري لهم، وهل شعروا بأنهم جزء من الفريق؟
الانشغال – كم مرة تصبح مشتتًا عن نواياك الحالية للذهاب إلى مكان ما أو القيام بعمل ما؟ هل ستنبه شخصًا إذا كنت ستغير خططك وتقوم بشيء مختلف؟
الوعي بالموقف – تعمل محطة توفير التبريد بشكل مستمر طوال فترة عمل السفينة. تعمل معداتها بشكل دوري في حالة الخمول ويمكن أن تبدأ دون سابق إنذار. يتطلب العمل في هذا المجال مستوى عالٍ من الوعي، ويجب عدم الشروع في العمل إلا بعد موافقة ضابط رئيسي آخر مشرف.