报告强调了在行动和周围环境中保持警觉的重要性，尤其是在个人独立工作时。尽管ETO意识到其中的风险，但他还是决定进行计划外的清洁工作。这是对基本安全措施的严重忽视，造成了悲剧性的后果。这强调了采取系统方法的必要性，如停止、观察、思考、评估、再观察，以确保在执行任务前进行全面评估并提高认识。

在自主操作时，船舶ETO有时可能只有直接的监督，这可能会导致忽视重要的安全程序。因此，必须定期提醒船上的ETO在计划外工作时要寻求帮助，通常在日常工作计划会议上进行评估。

这起事故凸显了机器在自动模式下运行的危险性，在特定信号触发之前，机器可能一直处于不工作状态。实施强有力的安全措施，如”挂牌停机-锁定停机-试机（TOLOTO）”系统，对于应对此类风险至关重要。该系统可确保设备在维护或清洁活动期间得到充分保护，防止意外操作。此外，在设备上安装保护装置，还能为防止注意力不集中或疏忽大意提供另一层保护。