Reporte inicial
Sobre las 14:50 hora local, el electricista salía de la sala de control de máquinas, entró en el taller de electricidad para dejar sus herramientas y se fue para su pausa en el trabajo.
Mientras pasaba por la planta refrigeradora, observó polvo en el compresor eléctrico nº 2 que estaba parado. El electricista usó un trapo para limpiar el eje del motor y girar la correa.
También encontró polvo en el compresor eléctrico nº1. La unidad nº1 estaba en modo automático y el motor estaba parado en ese momento. El electricista utilizó el trapo de nuevo para limpiar el eje y, en ese momento, el motor arrancó. El trapo se enganchó entre el motor y el compresor.
En su esfuerzo por sacar el trapo, la correa del motor atrapó la mano derecha del electricista, que sintió un gran dolor ya que tres de sus dedos quedaron parcialmente amputados.
El buque estaba en puerto así que fue trasladado al hospital donde se le amputó alrededor de 1/3 de su longitud a tres de sus dedos (medio, anular y meñique). La lesión causó una incapacidad permanente para el trabajo en el mar.
Comentario CHIRP
El reporte destaca la importancia de mantener la consciencia de nuestras acciones y de nuestro entorno, especialmente cuando se trabaja de manera individual. A pesar de conocer el riesgo que implicaba, la decisión del electricista de hacer una limpieza no programada resultó en un trágico descuido de las medidas de seguridad esenciales. Ello enfatiza la necesidad de un enfoque sistemático como Parar, Observar, Evaluar y Observar de nuevo, para garantizar una evaluación exhaustiva y plena consciencia antes de abordar la tarea.
Trabajando de manera autónoma, el electricista del barco sólo puede estar sujeto a supervisión en algunas ocasiones lo que, potencialmente, conduce a obviar procedimientos de seguridad vitales. Por tanto, es de la mayor importancia recordar regularmente a los oficiales electricistas de a bordo (ETO) que busquen ayuda si se desvían del trabajo planificado que, normalmente, se evalúa en las reuniones de planificación diaria.
El incidente subraya los peligros de la maquinaria que trabaja en modo automático, que puede permanecer inactiva hasta que arranque por una señal específica. Implementar medidas de seguridad consistentes, como el sistema LOTOTO (Lock Out, Tag Out, Try Out) Bloquear, Señalizar y Comprobar, es esencial para el control de esos riesgos. Este sistema garantiza que el equipo está adecuadamente asegurado contra su puesta en marcha no intencionada durante operaciones de mantenimiento o limpieza. Además, instalar protecciones en los equipos añade otra línea de defensa contra posibles lapsus de atención o concentración.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Trabajo en equipo- Teniendo en cuenta su último buque, ¿la comunicación con el electricista era fluida? ¿Se les daba el apoyo necesario y se sentían parte del equipo?
Distracciones- ¿Con qué frecuencia se distrae de sus intención inicial para ir a algún sitio o hacer una tarea relacionada con el trabajo? ¿Avisaría a alguien si fuera a cambiar el plan y a hacer algo diferente?
Conciencia situacional- La planta refrigeradora funciona de continuo durante la vida útil del buque. Su maquinaria opera periódicamente en estado inactivo y puede arrancar sin previo aviso. Trabajar en ese área exige un alto nivel de atención y no se debe iniciar una tarea sin la autorización de otro oficial superior que la supervise.