Factores humanos confidenciales

Programa de notificaci贸n de incidentes

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No cuestionar la autoridad conduce a un suceso peligroso

Un pr谩ctico subi贸 a bordo de un petrolero fondeado. Al llegar a la parte superior de la escala, descubri贸 que estaba asegurada a un pasamanos podrido, que no hab铆a asideros adecuados cerca y que hab铆a muchos peligros de tropiezo en la cubierta cerca del punto de embarque.

Cuando el pr谩ctico plante贸 esto al capit谩n, se le dijo que la escala no sol铆a estar aparejada en esa posici贸n, sino que se hab铆a movido para adaptarse a la instrucci贸n del pr谩ctico de aparejar una escalera de 7m. Esto era m谩s alto que la altura m谩xima de 5 metros en el punto de embarque normal, por lo que la escala se hab铆a movido.

El capit谩n deber铆a haber impugnado la petici贸n de la estaci贸n de pr谩ctico si 茅sta implicaba mover la escala de su posici贸n designada, por motivos de seguridad. En muchas culturas, las figuras de autoridad no se cuestionan, y este podr铆a haber sido el caso en esta situaci贸n, sin embargo, el capit谩n y la tripulaci贸n son los que mejor conocen su barco. Si la solicitud se hizo debido a un mal estado de la mar o al oleaje, CHIRP 聽se preguntar铆a si el embarque seguro habr铆a sido posible en tales condiciones.

Comunicaci贸n – Los buques deben cuestionar cualquier indicaci贸n que suponga una desviaci贸n de los procedimientos autorizados, especialmente cuando la seguridad pueda verse comprometida como consecuencia de ello.

Conocimiento de la situaci贸n – Antes de cualquier actividad, y en particular de una que se desv铆e de los procedimientos normales, es vital realizar una evaluaci贸n din谩mica de los riesgos para garantizar la seguridad de la zona. Si se hubiera llevado a cabo de forma efectiva, la tripulaci贸n deber铆a haberse dado cuenta de que el punto de fijaci贸n de la escalera era inadecuado.

Cultura – El mal estado del mantenimiento indica que la cultura de seguridad y mantenimiento del buque era inadecuada. Esto tambi茅n sugiere una falta de inspecciones y auditor铆as externas a nivel organizativo.

Presi贸n – La tripulaci贸n se presion贸 a s铆 misma para proporcionar una escala de pilotaje a 7 metros a pesar de saber que esto ser铆a menos seguro que el punto de embarque designado.