Un práctico subió a bordo de un petrolero fondeado. Al llegar a la parte superior de la escala, descubrió que estaba asegurada a un pasamanos podrido, que no había asideros adecuados cerca y que había muchos peligros de tropiezo en la cubierta cerca del punto de embarque.
Cuando el práctico planteó esto al capitán, se le dijo que la escala no solía estar aparejada en esa posición, sino que se había movido para adaptarse a la instrucción del práctico de aparejar una escalera de 7m. Esto era más alto que la altura máxima de 5 metros en el punto de embarque normal, por lo que la escala se había movido.
El capitán debería haber impugnado la petición de la estación de práctico si ésta implicaba mover la escala de su posición designada, por motivos de seguridad. En muchas culturas, las figuras de autoridad no se cuestionan, y este podría haber sido el caso en esta situación, sin embargo, el capitán y la tripulación son los que mejor conocen su barco. Si la solicitud se hizo debido a un mal estado de la mar o al oleaje, CHIRP se preguntaría si el embarque seguro habría sido posible en tales condiciones.
Comunicación – Los buques deben cuestionar cualquier indicación que suponga una desviación de los procedimientos autorizados, especialmente cuando la seguridad pueda verse comprometida como consecuencia de ello.
Conocimiento de la situación – Antes de cualquier actividad, y en particular de una que se desvíe de los procedimientos normales, es vital realizar una evaluación dinámica de los riesgos para garantizar la seguridad de la zona. Si se hubiera llevado a cabo de forma efectiva, la tripulación debería haberse dado cuenta de que el punto de fijación de la escalera era inadecuado.
Cultura – El mal estado del mantenimiento indica que la cultura de seguridad y mantenimiento del buque era inadecuada. Esto también sugiere una falta de inspecciones y auditorías externas a nivel organizativo.
Presión – La tripulación se presionó a sí misma para proporcionar una escala de pilotaje a 7 metros a pesar de saber que esto sería menos seguro que el punto de embarque designado.