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Reporte inicial
Sobre las 14:50 hora local, el electricista sal铆a de la sala de control de m谩quinas, entr贸 en el taller de electricidad para dejar sus herramientas y se fue para su pausa en el trabajo.
Mientras pasaba por la planta refrigeradora, observ贸 polvo en el compresor el茅ctrico n潞 2 que estaba parado. El electricista us贸 un trapo para limpiar el eje del motor y girar la correa.
Tambi茅n encontr贸 polvo en el compresor el茅ctrico n潞1. La unidad n潞1 estaba en modo autom谩tico y el motor estaba parado en ese momento. El electricista utiliz贸 el trapo de nuevo para limpiar el eje y, en ese momento, el motor arranc贸. El trapo se enganch贸 entre el motor y el compresor.
En su esfuerzo por sacar el trapo, la correa del motor atrap贸 la mano derecha del electricista, que sinti贸 un gran dolor ya que tres de sus dedos quedaron parcialmente amputados.
El buque estaba en puerto as铆 que fue trasladado al hospital donde se le amput贸 alrededor de 1/3 de su longitud a tres de sus dedos (medio, anular y me帽ique). La lesi贸n caus贸 una incapacidad permanente para el trabajo en el mar.
Comentario CHIRP
El reporte destaca la importancia de mantener la consciencia de nuestras acciones y de nuestro entorno, especialmente cuando se trabaja de manera individual. A pesar de conocer el riesgo que implicaba, la decisi贸n del electricista de hacer una limpieza no programada result贸 en un tr谩gico descuido de las medidas de seguridad esenciales. Ello enfatiza la necesidad de un enfoque sistem谩tico como Parar, Observar, Evaluar y Observar de nuevo, para garantizar una evaluaci贸n exhaustiva y plena consciencia antes de abordar la tarea.
Trabajando de manera aut贸noma, el electricista del barco s贸lo puede estar sujeto a supervisi贸n en algunas ocasiones lo que, potencialmente, conduce a obviar procedimientos de seguridad vitales. Por tanto, es de la mayor importancia recordar regularmente a los oficiales electricistas de a bordo (ETO) que busquen ayuda si se desv铆an del trabajo planificado que, normalmente, se eval煤a en las reuniones de planificaci贸n diaria.
El incidente subraya los peligros de la maquinaria que trabaja en modo autom谩tico, que puede permanecer inactiva hasta que arranque por una se帽al espec铆fica. Implementar medidas de seguridad consistentes, como el sistema LOTOTO (Lock Out, Tag Out, Try Out) Bloquear, Se帽alizar y Comprobar, es esencial para el control de esos riesgos. Este sistema garantiza que el equipo est谩 adecuadamente asegurado contra su puesta en marcha no intencionada durante operaciones de mantenimiento o limpieza. Adem谩s, instalar protecciones en los equipos a帽ade otra l铆nea de defensa contra posibles lapsus de atenci贸n o concentraci贸n.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Trabajo en equipo- Teniendo en cuenta su 煤ltimo buque, 驴la comunicaci贸n con el electricista era fluida? 驴Se les daba el apoyo necesario y se sent铆an parte del equipo?
聽Distracciones- 驴Con qu茅 frecuencia se distrae de sus intenci贸n inicial para ir a alg煤n sitio o hacer una tarea relacionada con el trabajo? 驴Avisar铆a a alguien si fuera a cambiar el plan y a hacer algo diferente?
Conciencia situacional- La planta refrigeradora funciona de continuo durante la vida 煤til del buque. Su maquinaria opera peri贸dicamente en estado inactivo y puede arrancar sin previo aviso. Trabajar en ese 谩rea exige un alto nivel de atenci贸n y no se debe iniciar una tarea sin la autorizaci贸n de otro oficial superior que la supervise.