Laporan Awal
Kapal itu berlayar setelah survei dok kolam yang sukses. Kapal itu berencana untuk pindah ke pelabuhan dalam untuk melakukan uji coba laut sebelum keberangkatan yang dijadwalkan. Kapal itu dalam kondisi sangat ringan dengan ketinggian sarat air 5m dan lambung bebas 17m.
Tim geladak dan ruang mesin menyelesaikan prosedur prakeberangkatan mereka, tetapi tidak memeriksa mesin utama. Perencanaan pelayaran telah disiapkan dan dilimpahkan oleh
nahkoda kepada pilot. Tiga orang nahkoda dermaga juga hadir. Angin kencang diperkirakan (27 knot dengan hembusan hingga 35 knot) dari sisi pelabuhan.
Lima buah kapal tunda tersedia, dengan dua kapal terpasang di haluan, satu terpasang di buritan, dan dua lainnya membantu. Mesin utama diatur ke ‘Stand By’, dan kapal ditarik keluar dari dermaga dengan kapal tunda. Saat kapal itu keluar dari dermaga, dua kapal tunda di haluan dilepaskan dan anjungan memerintahkan ‘Mesin Mundur Pelan Sekali’ pada telegraf. Mesin gagal merespon dan kapal mulai hanyut ke kanan karena angin kencang.
Salah satu kapal tunda diarahkan untuk menambatkan di sisi pelabuhan dan menarik kapal ke pelabuhan. Kapal tunda yang terpasang di buritan tidak diarahkan untuk melakukan apa pun
sehingga tidak membantu. Kapal itu membentur kapal tambatan yang baru dibangun dan beberapa fasilitas pantai di dekatnya sehingga rusak parah. Untungnya, tidak ada korban jiwa atau polusi. Tak lama kemudian, kapal tunda ketiga ditambatkan di sisi pelabuhan, dan pilot mampu memanuver kapal ke jangkar yang ada. Penyelidikan yang dilakukan oleh pihak berwenang, pemilik, dan produsen mesin menemukan katup pembuangan uap belum dikalibrasi dengan benar saat berada di dok kolam.
Komentar CHIRP
Melakukan manuver ke dalam dan keluar dari dok kolam adalah operasi yang asing bagi sebagian besar awak kapal. Penasihat maritim kami mempertanyakan mengapa kapal itu diizinkan
untuk berlayar, mengingat angin yang sangat kencang, dan bertanya apakah ini karena tekanan komersial? Kehadiran tiga nahkoda dermaga dan lima kapal tunda menunjukkan bahwa sebuah rencana telah dikembangkan. Namun, kurangnya respons yang terkoordinasi terhadap kejadian yang cukup dapat diperkirakan (kegagalan mesin) menunjukkan bahwa rencana tanggap darurat tidak ada atau tidak memadai. Sebagian besar kapal tunda lebih bisa mendorong daripada menarik, tetapi tiga kapal tunda yang tersedia tidak diperintahkan untuk ‘maju’ untuk menahan hanyutan yang disebabkan oleh angin kencang.
Fakta bahwa mesin utama tidak diperiksa sebelum keberangkatan meskipun mengalami perbaikan yang signifikan adalah kegagalan besar terkait mitigasi risiko dan mencerminkan
manajemen, pengawasan, dan organisasi yang buruk. Mengingat kedekatan kapal di dekatnya tepat di luar dok kolam dan kondisi angin di darat saat itu, penilaian risiko, termasuk konsekuensi atas hilangnya kendali, tidak dipertimbangkan. Berlabuh darurat juga tidak dipertimbangkan.
Pilot dok kolam seharusnya bersikeras bahwa mesin utama diperiksa sebelum keberangkatan. Apakah ini dibicarakan selama pertukaran informasi nahkoda-pilot?
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Situational Awareness: Kesadaran situasional kolektif didasarkan pada Penilaian Risiko formal dan adopsi SOP yang disepakati. Semua orang harus memahami rencana dan tugas
mereka di dalam rencana itu serta mengetahui apa yang harus dilakukan jika terjadi kesalahan (rencana tanggap darurat).
Kapabilitas: Awak kapal dalam insiden ini tidak memiliki pengalaman terbaru dalam penurunan kapal dan harus bergantung pada tiga nahkoda dermaga. Apakah perbedaan pengalaman dan kapabilitas mempersulit awak kapal untuk mengajukan pertanyaan atau mengungkapkan kekhawatiran?
Saat menyusun penilaian risiko untuk tugas yang tidak biasa atau jarang, apakah Anda mempertimbangkan ‘kapabilitas’?
Bagaimana kapal Anda membiasakan budaya ‘menantang’?
Tekanan: Penurunan kapal tetap berjalan meskipun kondisi cuaca tidak mendukung. Dok kolam biasanya sudah dipesan semua, dan tinggal melebihi izin bisa mahal secara finansial.
Apakah nahkoda dan awak kapal merasa tertekan untuk menurunkan kapal meskipun kondisinya tidak aman? Kerja tim bersifat situasional: awak kapal yang berkinerja kuat dalam situasi yang familier mungkin tidak berkinerja baik saat menghadapi tantangan yang tidak biasa. Hal ini membutuhkan waktu, kepemimpinan, dan komunikasi terbuka. Bagaimana perusahaan Anda memastikan bahwa tim Anda siap menghadapi tugas berikutnya?
Pelatihan: Awak kapal tidak menanggapi kerusakan mesin dengan tepat. Apakah Anda secara teratur mengadakan latihan kerusakan mesin di kapal Anda?