M2051 - CHIRP

Badan Amal

Penerbangan

Maritim

23rd November 2022

Single Column View

Kegagalan untuk menantang otoritas menyebabkan kejadian yang berbahaya

Laporan Awal

Seorang pilot menaiki kapal tanker di jangkar. Ketika mereka tiba di puncak tangga, mereka menemukan bahwa tangga itu diikat ke pagar yang sudah rusak. Tidak ada pegangan tangan yang cocok di dekatnya, dan ada sumber banyak bahaya yang terletak di geladak dekat titik embarkasi.

Ketika pilot menaikkan ini dengan nakhoda, dia diberitahu bahwa tangga biasanya tidak dipasang pada posisi itu, tetapi dipindahkan untuk mengakomodasi arah stasiun pilot ke tangga dengan tinggi 7m. Ini lebih tinggi dari ketinggian maksimum 5m pada titik embarkasi normal, sehingga tangga dipindahkan.

Komentar CHIRP

Nakhoda seharusnya menentang permintaan stasiun pilot untuk memindahkan tangga dari posisi yang ditentukan dengan alasan keselamatan. Di banyak budaya, figur otoritas tidak ditentang, yang mungkin terjadi dalam situasi ini. Akan tetapi, nakhoda dan kru lah yang paling tahu terhadap kapal mereka! Jika permintaan dibuat karena keadaan laut yang tinggi atau gelombang besar, CHIRP akan mempertanyakan apakah embarkasi yang aman dapat dilakukan dalam kondisi seperti itu.

Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

Komunikasi – Kapal harus menentang segala arah yang berarti penyimpangan dari prosedur resmi, khususnya di mana keselamatan dapat dikompromikan.

Kesadaran situasional – Sebelum aktivitas apa pun, terutama aktivitas yang menyimpang dari prosedur normal, penilaian risiko yang dinamis sangat penting untuk memastikan bahwa area tersebut aman. Seandainya ini dilakukan secara efektif, kru seharusnya memperhatikan bahwa titik pemasangan tangga tidak sesuai.

Budaya – Kondisi pemeliharaan yang buruk menunjukkan bahwa budaya keselamatan dan pemeliharaan kapal tidak memadai. Ini juga menunjukkan kurangnya inspeksi eksternal dan audit di tingkat organisasi.

Tekanan – Awak kapal menempatkan diri mereka di bawah tekanan yang dipaksakan sendiri untuk menyediakan tangga pilot setinggi 7m, meskipun mengetahui bahwa hal ini akan kurang aman daripada titik keberangkatan yang ditentukan.