Laporan Awal
Seorang teknisi di kapal pemrosesan ikan perlu melakukan perawatan pada sabuk pengangkut yang digunakan untuk memindahkan kotak ikan. Ketika pekerjaan di atas geladak pemrosesan dihentikan sementara untuk istirahat kru, teknisi mengaktifkan tombol darurat sehingga sabuk pengangkut tidak akan diaktifkan kembali saat mereka mengerjakannya. Mereka seharusnya telah memberitahukan rekan kerja tentang niat perawatan mereka.
Setelah istirahat kopi dan begitu pemrosesan dimulai kembali, teknisi ingin memeriksa apakah tegangan pada rantai sudah benar. Sementara teknisi memeriksa
ketegangan rantai secara manual, sebuah kotak ikan yang mendekat mengaktifkan sensor yang langsung menghidupkan sabuk pengangkut, menyebabkan roda
gigi dan rantai mulai bergerak. Teknisi dengan kaget menarik kembali tangannya karena jari-jarinya terjepit di bawah sabuk, sehingga bagian dari ujung jarinya terpotong.
Komentar CHIRP
Teknisi tersebut gagal mengisolasi sistem dengan benar dan mengira bahwa mengaktifkan tombol darurat akan mencegah sistem beroperasi. CHIRP menghubungi perusahaan dan menerima masukan yang sangat positif tentang bagaimana mereka akan memastikan bahwa insiden semacam ini tidak akan terjadi lagi.
CHIRP diberitahu bahwa risiko telah diidentifikasi dalam penilaian risiko untuk pekerjaan ini; namun tidak termasuk prosedur Lock Out, Tag On, Tag Off (LOTOTO) yang hanya tersedia untuk pekerjaan pada sistem listrik dan tidak pada peralatan dengan bagian yang bergerak. Perusahaan telah melakukan perubahan untuk memasukkan prosedur keselamatan ini untuk semua peralatan dengan bagian yang bergerak.
Semua orang harus diberi briefing tentang pekerjaan pemeliharaan yang direncanakan pada pertemuan perencanaan kerja harian untuk memastikan bahwa
aktivitas pekerjaan yang saling bertentangan dapat dijadwalkan ulang dan waktu dan sumber daya yang cukup dialokasikan untuk tugas tersebut. Karena tidak ada yang lain yang mengetahui niat teknisi, hasil insiden dapat berpotensi menjadi lebih parah.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Komunikasi – Apakah kapal Anda memiliki pertemuan perencanaan kerja harian dan mingguan dan apakah pekerjaan tersebut dikomunikasikan kepada awak kapal lainnya? Apakah Anda akan menampilkan papan pengumuman yang menunjukkan kegiatan kerja harian dan mingguan?
Tekanan – Tekanan waktu yang diberlakukan sendiri menyebabkan pengambilan jalan pintas. Pemeliharaan terencana tidak boleh tergesa-gesa.
Desain – Seharusnya tidak mungkin untuk menghidupkan kembali konveyor hingga tombol stop darurat diatur ulang. Sistem pemutusan darurat tidak dapat diterima sebagai alternatif rutinitas isolasi pra-kerja yang telah ditetapkan.
Semua orang harus diberi informasi tentang pekerjaan pemeliharaan yang direncanakan dalam pertemuan perencanaan kerja harian untuk memastikan bahwa aktivitas kerja yang bertentangan dapat dijadwalkan ulang.