Laporan Awal
Sekitar pukul 14:50 LT, seorang juru listrik meninggalkan ruang kontrol mesin, menuju bengkel listrik untuk meletakkan alatnya, dan kemudian istirahat kerja.
Saat melewati instalasi penyedia pendingin, dia melihat debu di kompresor motor listrik No. 2 yang tidak aktif. Juru listrik menggunakan kain lap untuk membersihkan poros motor dan memutar sabuk.
Juga, debu ditemukan di kompresor motor listrik No. 1. Unit No. 1 berada dalam mode “otomatis”, dan motor berhenti pada saat itu. Juru listrik menggunakan kain lap lagi untuk membersihkan poros, dan pada saat itu, motor mulai beroperasi. Kain lap terjepit di antara motor dan kompresor.
Dalam upaya menarik keluar kain lap, tangan kanan juru listrik terjepit di antara sabuk motor. Dia merasakan nyeri yang sangat hebat karena tiga jari terakhirnya sebagian terputus.
Kapal sedang berlabuh, jadi juru listrik dibawa ke rumah sakit, di mana tiga jari terakhirnya (jari tengah, jari manis, kelingking) diamputasi sekitar 1/3 dari masing-masing jari. Cedera ini menyebabkan ketidakmampuan permanen untuk bekerja di laut.
Komentar CHIRP
Laporan ini menekankan pentingnya menjaga kesadaran dalam tindakan dan lingkungan kita, terutama ketika bekerja secara mandiri. Meskipun mengetahui risiko yang terlibat, keputusan juru listrik untuk membersihkan mesin tanpa jadwal mengakibatkan kelalaian tragis terhadap tindakan keselamatan yang penting. Ini menyoroti perlunya pendekatan sistematis, seperti Berhenti, Lihat, Pikir, Kerjakan, dan Lihat Lagi (Stop, Look, Think, Assess, and Look Again), untuk memastikan penilaian yang teliti sebelum melakukan tugas.
Bekerja secara mandiri, juru listrik kapal kadang-kadang hanya memiliki pengawasan terbatas, yang bisa mengakibatkan pengabaian prosedur keselamatan penting. Oleh karena itu, penting untuk secara teratur mengingatkan Petugas Teknik Listrik (ETO) kapal untuk mencari bantuan jika mereka menyimpang dari pekerjaan yang direncanakan, biasanya dalam pertemuan perencanaan kerja harian.
Insiden ini menyoroti bahaya mesin yang beroperasi dalam mode otomatis, yang mungkin tetap tidak aktif sampai dipicu oleh sinyal-sinyal tertentu. Mengimplementasikan langkah-langkah keselamatan yang kokoh seperti sistem Tag Out-Lock Out-Try Out (TOLOTO) sangat penting untuk mengatasi risiko semacam ini. Sistem ini memastikan peralatan terkunci dengan baik untuk mencegah operasi yang tidak disengaja selama aktivitas pemeliharaan atau pembersihan. Selain itu, pemasangan pelindung pada peralatan menambah lapisan pertahanan lain terhadap kelalaian perhatian atau kesadaran.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Kerja Tim- Bagaimana komunikasi Anda dengan juru listrik di kapal terakhir Anda? Apakah mereka mendapatkan dukungan yang diperlukan dan merasa menjadi bagian dari tim?
Gangguan- Seberapa sering Anda terganggu dari tujuan saat ini untuk pergi atau melakukan pekerjaan? Apakah Anda akan memberi tahu orang lain jika Anda merencanakan perubahan dan melakukan sesuatu yang berbeda?
Kesadaran Situasional— Instalasi penyedia pendingin beroperasi terus-menerus selama masa kerja kapal. Mesinnya kadang-kadang beroperasi dalam keadaan tidak aktif dan dapat mulai tanpa pemberitahuan. Bekerja di area ini membutuhkan tingkat kesadaran yang tinggi, dan pekerjaan tidak boleh dilakukan kecuali disetujui oleh perwira senior yang mengawasi.