M2107

11th July 2023

Supervisão inadequada e análise de riscos

Relatório Inicial

Nosso colaborador escreveu: “Um navio de cruzeiro estava em um píer adjacente ao nosso local de atracação. Três tripulantes estavam recuperando sua chata de serviços com três marinheiros a bordo quando ela ficou presa por bombordo sob uma das defensas do píer e adernou fortemente, fazendo com que todos os três tripulantes caíssem na água de uma altura aproximada de 2 metros.

Todos eles usavam coletes salva-vidas e conseguiram subir de volta a bordo da chata de serviços, pois não havia escadas verticais no cais. Uma vez a bordo, foram feitas outras duas tentativas de içar a chata usando um pequeno guindaste telescópico instalado no local de amarração. No entanto, ela ficou presa duas vezes novamente sob as defensas, fazendo com que a tripulação caísse novamente na água!

De volta a bordo, eles trocaram de bordo e foram finalmente resgatados pelo outro bordo, que não foi usado inicialmente por causa das condições de tempo que deixaram o mar agitado no porto.

Nenhum deles estava usando qualquer cinto de segurança preso por talabarte à balsa. Infelizmente, esta prática (muito comum na indústria de cruzeiros) de arriar/içar uma chata para pintura com tripulantes a bordo é perigosa e deve cessar. Além disso, não havia graduados ou oficiais supervisionando o trabalho e, mesmo depois dos acidentes, ninguém apareceu!”

Comentário CHIRP

A falta de liderança na supervisão permitiu que uma situação muito insegura se desenvolvesse. Um plano abrangente deve ser desenvolvido para qualquer operação de içamento, com base em uma avaliação de risco abrangente. O posicionamento das defensas dificultou muito a realização dessa operação com segurança.

Os equipamentos utilizados para içar pessoas devem ser projetados especificamente para esse fim e essas operações devem ser adequadamente supervisionadas por uma pessoa qualificada. As diretrizes da IMCA para operações de içamento são uma referência útil: https://www.imca-int.com/product/guidelines-for-lifting-operations/

O CHIRP questiona por que os envolvidos no acidente continuaram trabalhando depois da primeira vez que cairam na água. Felizmente, seus coletes salva-vidas impediram um resultado mais sério.

A Administração da Bandeira entrou em contato com a empresa sobre este incidente.

Principais questões relacionadas a este relatório

Práticas locais – Içar pessoas em chatas que não foram projetadas para esse fim é uma violação de segurança. Em caso de dúvida, peça para ver o certificado de teste de içamento.

Pressão – A pressão empresarial para manter os padrões estéticos da embarcação levou a uma má tomada de decisão: essa tarefa deveria ter sido remarcada até que as condições climáticas melhorassem ou fosse realizada em outro porto.

Cultura – No mínimo, a cultura de segurança de cada empresa deve capacitar seus funcionários a priorizar a segurança em detrimento da realização de uma tarefa e relatar perigos ou incidentes que comprometam a segurança. Se este não for o caso em sua embarcação, você pode relatar isso ao CHIRP.

Alerta РUtilize a autoridade de interromper o trabalho se acreditar que uma tarefa ̩ insegura e relate suas preocupa̵̤es a um oficial s̻nior. O relato de incidentes ̩ vital para que as li̵̤es sejam aprendidas e incidentes repetidos sejam evitados.

Pressão – Dado o trabalho que está sendo realizado, a pressão do tempo provavelmente foi um fator para o trabalho não ser supervisionado adequadamente e acelerado. Esse trabalho poderia esperar até que o navio chegasse a um porto onde houvesse mais tempo disponível?

Trabalho em equipe – O “pensamento em grupo” dos três tripulantes da chata de serviços levou ao incidente três vezes. Uma boa liderança teria evitado que isso acontecesse.

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  • Pressure
  • teamwork
  • Lack of Assertiveness

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