Initial Report
报告者写道：“这艘邮轮当时在我们停泊的码头旁边的一个相邻码头上。他们的三名船员正在从左舷前系泊站可伸缩平台上回收他们的油漆筏，筏上有三名水手。这时它卡在一个码头防碰垫下面，并且严重倾斜，最终筏上的三名水手全部从大约2米的高度坠入水中。
落水的三人都穿着漂浮装置/救生衣，因为码头上没有竖梯，他们设法爬回了救生筏上。上船后，又两次尝试用安装在系泊站上的伸缩式起重机吊起油漆筏。然而，它两次都再次卡在码头防碰垫下面，并再次导致船员落水！
回到船上后，他们更换了油漆筏位置并最终从右舷平台上回收了。由于当时刮东风，在（右舷的）港口海面造成了浪涌，因此最初没有使用右舷平台。
他们中没有一个人穿上了油漆筏上的安全吊带。不幸的是，这种降低/提升载人油漆筏的做法（在邮轮行业非常常见）是危险的，应该停止。除此之外，没有任何主管和高级船员监督这项工作，即使在事故发生后，也没有人出现！”
CHIRP Comment
由于缺乏监督，导致出现了一种非常不安全的局面。必须根据全面的风险评估，为任何起吊作业制定全面的计划。码头防碰垫的位置使这项作业很难安全进行。
用于载人的设备必须专门为此目的设计，且起吊作业必须由合格人员进行充分监督。IMCA起吊作业指南是一个有用的参考：https://www.imca-int.com/product/guidelines-for-lifting-operations/。
CHIRP质疑作业小组在第一次落水后为什么还要继续这项作业。幸运的是，他们的救生衣避免了更严重的后果。
船旗国已就这一事件与该公司取得联系。
Key Issues relating to this report
习惯性做法——将人员吊在非设计用于此目的的油漆筏上是违反安全规定的行为。如果有疑问，请查看起吊测试证书。
压力——来自公司维持船舶外观标准的压力导致决策失误：这项任务本应重新安排，直到天气状况好转或在另一个港口执行。
文化——至少，每家公司的安全文化都应使员工能够将安全置于完成任务之上，并报告危害安全的危险或事件。如果你的船上没有这种情况，你可以向CHIRP报告。
警告——如果你认为某项作业不安全，请寻求“停止工作”的授权，并将你的担忧提请高级船员注意。如果要吸取教训并避免重复发生事故，则事故报告至关重要。
压力——考虑到正在进行的工作，时间压力可能是工作没有得到充分监督和仓促进行的一个因素。这项工作能等到船舶停靠在一个有更多靠泊时间的港口吗？
团队合作——油漆筏上三名船员的“集体思考”导致事件发生了三次。良好的领导才能避免这种情况的发生。