M2107

11th July 2023

Недостатній нагляд та неадекватна оцінка ризиків

Початковий звіт

Наш звітувач написав: «Круїзне судно стояло на сусідньому причалі біля того місця, де були пришвартовані ми. Троє членів їх екіпажу підіймали фарбувальний пліт із трьома моряками на борту з висувної платформи носової швартовної станції з лівого борту коли той застряг під одним із кранців причалу і сильно нахилився, в результаті чого всі троє членів екіпажу впали у воду приблизно з висоти 2 метрів.

Усі вони мали рятувальні засоби/жилети і зуміли піднятися назад на борт плоту, оскільки на причалі не було вертикального трапу. Опинившись на борту, було зроблено ще дві спроби підняти пліт за допомогою телескопічного крана, встановленого на швартовній станції. Однак обидва рази він знову застрягав під швартовними кранцами, в результаті чого екіпаж знову падав у воду!

Повернувшись на пліт, вони помінялися бортами і, нарешті, були підняті з платформи правого борту, яка не була використана з самого початку через свіжий східний бриз, який ускладнював умови.

Жоден з моряків них не вдягнув ременів безпеки, що кріпилися до стропи та плоту. Ця практика (на жаль, дуже поширена в круїзній індустрії) спуску/підйому фарбувального плоту з екіпажем небезпечна і повинна бути припинена. На додаток до цього, жоден наглядач або офіцери не контролював хід роботи, і навіть після інциденту ніхто з них не з’явився!»

Коментар CHIRP

Відсутність наглядачів призвело до виникнення дуже небезпечної ситуації. Для будь-якої підйомної операції повинен бути розроблений комплексний план, заснований на повній оцінці ризиків. Розташування кранця дуже ускладнювало безпечне виконання цієї операції.

Обладнання, яке використовується для підйому людей, має бути сконструйоване спеціально для цієї мети, а операції з підйому повинні належним чином контролюватися кваліфікованим персоналом. Керівництво IMCA з підйомних операцій є корисним джерелом: https://www.imca-int.com/product/guidelines-for-lifting-operations/

CHIRP запитує, чому робоча група продовжила роботу після того, як вони вперше впали у воду. На щастя, їхні рятувальні жилети запобігли більш серйозним наслідкам.

Держава прапора зв’язалася з компанією з приводу цього інциденту.

Фактори, що стосуються цього звіту

Місцеві практики – Підйом людей на фарбувальних плотах, які не призначені для цієї мети, є порушенням техніки безпеки. Якщо ви сумніваєтеся, попросіть пред’явити сертифікат про вантажопідйомні випробування.

Тиск – Корпоративний тиск з метою підтримки зовнішніх стандартів судна призвело до неправильного прийняття рішень: це завдання слід було відкласти до поліпшення погодних умов або виконати в іншому порту.

Культура – Як мінімум, культура безпеки в кожній компанії повинна дозволяти своїм працівникам ставити безпеку вище виконання завдання та повідомляти про небезпеку чи інциденти, які загрожують безпеці. Якщо на вашому судні це не так, ви можете повідомити про це CHIRP.

Оповіщення – Зверніться за дозволом «припинити роботу», якщо ви вважаєте, що завдання небезпечно, і доведіть свої побоювання до відома старшого офіцера. Звітування про інциденти є життєво важливим для вивчення уроків та уникнення повторення інцидентів.

Тиск – Враховуючи виконувану роботу, брак часу, ймовірно, був фактором, через який робота не контролювалася належним чином і виконувалася поспіхом. Чи може ця робота почекати до тих пір, поки судно не зайде в порт, де буде більше вільного часу?

Командна робота  – «Групове мислення» трьома членами екіпажу на борту фарбувальног плоту призвело до того, що інцидент повторювався тричі. Належне керівництво запобігло б цьому.

Comment (Your email address will not be published)

Up next: