M2051P - CHIRP

A Caridade

Aviação

Marítimo

23rd November 2022

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A falha em questionar a autoridade leva a uma ocorrência perigosa

Relatório inicial

Um prático embarcou em um navio-tanque no fundeio. Quando chegou ao topo da escada de quebra peito, percebeu que ela estava amarrada a um ponto totalmente tomado por corrosão, que não havia apoios de mão adequados nas proximidades e havia muitos pontos de tropeço no convés, bem próximo ao ponto de embarque.

Quando o prático informou isso ao comandante, foi informado que a escada geralmente não era colocada nessa posição e que ela fora movida para atender à solicitação da estação de praticagem que solicitou uma escada de 7m, maior do que a altura máxima de 5m no ponto de embarque normalmente utilizado.

Comentário CHIRP

O comandante deveria ter contestado o pedido da estação de praticagem para mover a escada de sua posição designada por motivos de segurança. Em muitas culturas as figuras de autoridade não são questionadas, o que poderia ter sido o caso nesta situação. No entanto, o comandante e a tripulação são quem melhor conhecem a sua embarcação! Se o pedido fosse feito devido a uma condição de mau tempo ou aumento significativo de swell, o CHIRP questionaria se o embarque seguro teria sido possível em tais condições.

Fatores relacionados a este relatório

Comunicação – Os navios devem contestar qualquer instrução que signifique um desvio dos procedimentos padronizados, particularmente quando a segurança possa ser comprometida.

Consciência situacional – Antes de qualquer atividade, particularmente uma que se desvie dos procedimentos normais, uma avaliação dinâmica de risco é vital para garantir que a área esteja segura. Se isso tivesse sido realizado de forma eficaz, a tripulação deveria ter notado que o ponto de fixação da escada não era adequado.

Cultura – O mau estado de manutenção indica que a cultura de segurança e manutenção da embarcação era inadequada. Sugere igualmente a falta de inspeções e auditorias externas a nível organizacional.

Pressão – A tripulação colocou-se sob pressão autoimposta para fornecer uma escada de prático de 7m, apesar de saber que isso seria menos seguro do que utilizar o ponto de embarque designado.