Relatório inicial
O maquinista de uma embarcação de processamento de peixes precisava fazer manutenção em uma correia transportadora usada para mover caixas de pescado. Quando o trabalho na plataforma de processamento foi interrompido temporariamente para um intervalo, ele acionou a parada de emergência para que a correia transportadora não fosse reativada enquanto o serviço era realizado. Eles deveriam ter informado a tripulação sobre suas intenções de manutenção.
Após a pausa para o café e reinício do processamento, o maquinista queria verificar se a tensão da corrente estava adequada. Enquanto ele verificava manualmente a tensão da corrente, uma caixa de pescado que se aproximava ativou um sensor que ligou instantaneamente a esteira transportadora, fazendo com que as rodas dentadas e a corrente começassem a se mover. A reação de susto do maquinista foi puxar a mão para trás porque seus dedos estavam presos sob a correia da esteira, arrancando parte da ponta de um dedo.
Comentário CHIRP
O maquinista não conseguiu isolar o sistema completamente e pensou que ativar a parada de emergência impediria seu funcionamento. O CHIRP entrou em contato com a empresa e recebeu um feedback muito positivo sobre como eles garantiriam que esse tipo de incidente fosse evitado novamente.
O CHIRP foi informado de que o risco havia sido identificado na avaliação de risco para este trabalho. Isso não incluía os procedimentos de bloqueio e identificação por etiquetas e cadeados de segurança (lock-in, lock-out, tag-in, tag-out), que estavam disponíveis apenas para trabalhos em sistemas elétricos e não em equipamentos com partes móveis. A empresa fez alterações para incluir este procedimento de segurança para todos os equipamentos com partes móveis.
Todos devem ser informados sobre o trabalho de manutenção planejado na reunião diária de planejamento do trabalho para garantir que as atividades de trabalho conflitantes possam ser reprogramadas e que tempo e recursos adequados sejam alocados para a tarefa. Como ninguém mais estava ciente das intenções do maquinista, os resultados do incidente poderiam ser ainda mais graves.
Fatores relacionados a este relatório
Comunicações – Sua embarcação tem reuniões diárias e semanais de planejamento de trabalho e o trabalho é comunicado ao restante da tripulação? Você possui a bordo um quadro de avisos mostrando as atividades de trabalho diárias e semanais?
Pressão – A pressão de tempo autoimposta levou a busca por atalhos. A manutenção planejada não deve ser apressada.
Projeto – Deveria ser impossível reiniciar a esteira transportadora até que o botão de parada de emergência fosse liberado. Os sistemas de corte de emergência não são uma alternativa aceitável às rotinas de isolamento pré-trabalho estabelecidas.
Todos devem ser informados sobre o trabalho de manutenção planejado na reunião diária de planejamento do trabalho para garantir que as atividades de trabalho conflitantes possam ser reprogramadas