Конфіденційний людський фактор
Програма звітування про інциденти
Благодійний фонд
Авіація
Морської
Початковий звіт
Механіку на рибопереробному судні потрібно було провести технічне обслуговування конвеєрної стрічки, використовуваної для переміщення ящиків з рибою. Поки робота на обробній палубі була зупинена на перерву для команди, механік нажав аварійний вимикач, щоб конвеєрна стрічка повторно не активувалася під час обслуговування. Варто було попередити екіпаж про свої наміри.
Після перерви і як тільки обробка відновилася, механік захотів перевірити, чи правильно натягнутий ланцюг. Поки механік рукою перевіряв натяг ланцюга, коробка з рибою, яка наближалася, активувала сенсор, який миттєво включив стрічку конвеєра, в результаті чого шестірні і ланцюг прийшли в рух. Переляканий механік відсмикнув руку, тому що його пальці опинилися затиснутими під ременем, і у результаті чого йому відірвало кінчик пальця.
Коментар CHIRP
Механік не зміг повністю ізолювати систему і подумав, що аварійна зупинка не дасть системі запуститися. CHIRP зв’язалися з компанією і отримали дуже позитивну відповідь про те, як вони будуть запобігати повторенню подібних інцидентів.
CHIRP були поінформовані про те, що ризик був ідентифікований в ході оцінки ризиків цієї роботи; вона не включала процедури захисного блокування (LOTOTO), яка була обов’язковою лише для роботи з електричними системами, а не з обладнанням з рухомими частинами. Компанія внесла зміни і включила цю процедуру забезпечення безпеки для всього обладнання з рухомими частинами.
Кожен повинен бути проінформований про заплановані роботи з технічного обслуговування на щоденній нараді з планування робіт, щоб гарантувати, що конфліктуючі дії перенесені і що на виконання завдання виділяється достатній час і ресурси. Оскільки ніхто не знав про наміри механіка, наслідки інциденту потенційно могли бути ще більш серйозними.
Фактори, що стосуються цього звіту
Комунікація – Чи проводяться на вашому судні щоденні і щотижневі наради з планування робіт і чи доводиться інформація про роботу до відома решти команди? Чи є у вас таблиця із переліком щоденних та щотижневих робіт?
Тиск – Механік сам обмежив себе у часі і тому вимушений був шукати швидкі рішення. Планове технічне обслуговування не слід проводити у поспіху.
Проектування – Перезапуск конвеєра повинен був бути неможливий до тих пір, поки не буде перемкнена кнопка аварійної зупинки. Системи аварійного відключення не є прийнятною альтернативою встановленим процедурам ізоляції перед початком робіт.
Кожен повинен бути проінформований про заплановані роботи з технічного обслуговування на щоденній нараді з планування робіт, щоб конфліктуючі можна було перенести.