Початковий звіт
Під час обміну інформацією між лоцманом і капітаном не було зафіксувано дефектів або обмежень. Буксирний трос був закріплений на кормі по діаметральній лінії перед прибуттям до входу в порт.
Лоцман змінив курс праворуч при вході в гавань відповідно до плану переходу, але утримання курсу не було виконано, і судно продовжувало повертати праворуч. Лоцман віддав пряму команду «ліво на борт», а в цей момент індикатор стерна показував «право на борт». Команда містка доповіла лоцману, що контроль над судном був втрачений. На містку не лунало звукової сигналізації, яка б вказувала на будь-який дефект або втрату контролю над системою стернового управління.
Двигун був негайно зупинений, і буксиру було наказано помалу відтягувати назад, щоб зупинити хід судна, який був зменшений з 4,2 вузлів до 0,4 вузла.
Капітан відновив управління в «Non-Follow Up» режимі, та стерно було виставлено прямо. Коли судно опинилося в безпечному місці в гавані, капітан і механіки повідомили, що дефект був усунутий. Лоцман наказав капітану ретельно протестувати систему стернового управління, перш ніж вирушити до причалу. Зрештою судно було безпечно пришвартовано.
Коментар CHIRP
Цей звіт є прикладом хорошої культури безпеки в дії. У результаті комплексної оцінки ризику, яка включала планування на випадок непередбачених ситуацій, було використано буксир, закріплений на кормі. Комунікація між капітаном та лоцманом дозволила лоцману швидко інтегруватися в команду містка, і під час інциденту вони працювали як одна команда.
Залежно від характеру поломки звукова сигналізація може не прозвучати, а індикатор стерна є найбільш надійним покажчиком виникнення поломки. Командою містка швидко це помітила, і лоцман зміг зменшити швидкість, віддавши наказ кормовому буксиру. Як тільки команда машинного відділення повідомила, що проблема вирішена, команда містка провела підтверджуючі перевірки, і судно благополучно продовжило рух.
Фактори, що стосуються цього звіту
Культура – Чи впевнені ви, що культура безпеки на борту вашого судна схожа на продемонстровану тут?
Комунікація – Комунікація була настільки хорошою, що навіть віддалені станції (машинне відділення, буксир та інші частини судна) були обізнані про ситуацію і про те, що вони мають робити. Це відмінний приклад для наслідування.
Командна робота – Лоцман, капітан, команда містка, механіки і команда буксира – усі діяли злагоджено, оскільки мали спільну мисленну модель проблеми і необхідних дій. Вимога лоцмана протестувати усю систему стернового управління перед постановкою на причал, була правильною. Варто високо оцінити дії адміністрації порту за демонстрацію такого ретельного підходу до зниження ризиків.
Комунікація між капітаном та лоцманом дозволила лоцману швидко інтегруватися в команду містка, і під час інциденту вони працювали як одна команда.