Initial Report
该船在干船坞完成大修后正在出坞。她计划出发之 前先到内锚地进行海上试航。该船处于非常轻的状 态，吃水深度为5米，干舷为17米。 甲板和机舱团队完成了出发前程序，但主机没有经
过测试。一个航程计划已经被制订，由船长交给了引 水员。三名船坞长也出席了会议。预计从左舷一侧会 有强风（风速27节，阵风风速高达35节）。
五艘拖船进行作业，其中两艘系在船头，一艘系在 船尾，另外两艘待命。主机设置为“备车”状态，船只 被拖船拉出船坞。当船只离开船坞时，船头的两艘拖 船被解掉，驾驶台下达车钟令“微速退”。主机未能 响应，由于强风，船只开始向右舷漂移。
其中一艘拖船被指示系在左舷并向左舷拉该船。系 在船尾的拖船没有被指示做任何事情，所以它没有 起到任何作用。
这艘船向一艘系泊的新建船方向漂移并最终与其发 生碰撞，该船以及附近的一些岸上设施都遭到了严 重破坏。幸运的是，没有造成人员伤亡或污染。不久 之后，第三艘拖船被系在船舶左舷，引水员能够操纵 船只行驶到指定的锚地。有关部门、船东和主机制造 厂商对此事故进行了调查，发现排气阀在干船坞中 没有得到适当的校准。
CHIRP Comment
对于大多数船员来说，进出干船坞是一项陌生的操 作。我们的海事顾问质疑，鉴于当时风力很强非，为 什么允许该船离坞，并询问这是否是由于商业压力？ 三位船坞长和五艘拖船的存在表明事先已经制定了 计划。尽管如此，缺乏对可预见的事件（主机故障） 的协调响应表明应急响应计划缺失或不充分。大多 数拖船的推力可以比它们的拉力更强，但是三艘可 用的拖船没有被命令“推”以阻止强风引起的漂移。
尽管进行了重大维修，但主机在出坞前没有经过测 试，这是风险缓解方面的一个重大缺陷，并且反应了 在管理，监督和组织方面仍存在不小的缺陷。
附近船只紧邻干船坞外的情况、岸上当时的风力情 况以及船舶失去控制的后果，均没有在事先进行风 险评估时被慎重考虑。此外，也没有考虑应急抛锚。
干船坞引水员应该坚持在出坞前对主机进行测试 这是否在船长和引水员进行信息交换时提出？
Key Issues relating to this report
情景意识——具备集体情景意识需基于正式的风险 评估和采用商定的常规操作程序。它还依赖于每个 人要理解计划及其在计划中的角色，并知道如果出 现问题该怎么办（应急响应计划）。
能力——这次事件中的船员没有船舶离坞的近期经 验，不得不依靠三名船坞长。经验和能力的差异是 否使船员难以提出问题或疑虑？在为不常见的任务 编写风险评估时，您是否考虑“能力”？您的船如何 为“挑战”文化提供支持？
压力——即使天气条件不合适，离坞仍在继续。干 船坞通常已经订满，逾期停留可能在经济上代价高 昂。船长和船员是否感到压力，即使条件不安全，也 要离坞？
团队合作是情境性的：在熟悉的情景下表现出色的 船员在面对不熟悉的挑战时可能表现不佳。这需要 时间、领导力和开放的沟通。您的公司如何确保您的 团队准备好面对下一个任务？
培训——机组人员没有对机器故障做出适当的反 应。您是否定期对船舶进行机械故障操练？