Initial Report
船长引航员信息交换完成，未报告船舶有任何缺陷或限制。在船舶抵达港门前，一艘拖轮已在船尾中心线处带妥。
按照航路计划，引航员在港门处向右转向，但舵机一直未向左舷压舵抑制船舶偏转惯性，导致船舶继续向右偏转。引航员下令左满舵，但此时舵角指示器显示舵叶在右满舵位置。驾驶台团队向引航员报告说船舶舵机失控，但驾驶台上没有任何声响警报来表明操舵装置的控制系统出现问题或失控。
引航员立刻下令让主机停车，并让拖轮向后拉船舶来控制其前进的趋势。在这些操作下，船速从4.2kn降至0.4kn。
船长将操舵模式转为非随动（NFU）模式，并重新建立了对舵机的控制，舵叶也回到了正舵位置。当船舶航行至港口中的一处安全位置时，船长和轮机员报告舵机问题已修复。引航员指示船长在抵泊前全面测试舵机。测试结束后，船舶完成了安全靠泊。
CHIRP Comment
本报告是体现良好安全文化的一个实例。作为将偶发事件包括在内的全面风险评估的结果，拖船被要求系在船尾处。船长和引航员的信息交换促使引航员快速融入了驾驶台团队，在发生事故时，他们并非在独自行动，而是体现了不错的团队配合。
声响报警是否会响起取决于故障的性质，因此舵角指示器是表明故障是否发生的最可靠设备。舵角指示器的异常很快被警觉的驾驶台团队发现，这使得引航员可以命令船尾拖轮采取行动来降低船速。在轮机部报告问题得到解决后，驾驶台团队立刻进行了确认检查，最终船舶得以继续安全靠泊。
Key Issues relating to this report
文化——您是否有信心认为您船上的安全文化与这里所述的相似？
沟通——因为沟通非常畅通，使得除驾驶台之外的机舱、拖轮等其它部门都知道发生了什么以及他们必须要做什么。这是一个值得学习的好例子。
团队合作——因为引航员、船长、驾驶台团队、轮机员和拖轮船员对问题和所需的行动有着共同的思维模式，因此他们是在一个和谐的氛围下工作。引航员坚持在靠泊前测试整个操舵装置及其控制系统是正确的。应该赞扬港口当局采取这种彻底的方法来降低风险。
船长和引航员的信息交换促使引航员快速融入了驾驶台团队。在发生事故时，他们并非在独自行动，而是体现了不错的团队配合。