Initial Report
当地时间14:50左右，电机员离开机舱控制室，前往电工车间放置工具，然后去休息。
在经过制冷剂供应设备时，他看到闲置的2号电动压缩机内有灰尘。电机员（ETO）用抹布擦拭电动机轴并转动皮带。
此外，他也在1号电动压缩机上发现了灰尘。当时1号设备处于”自动”模式，电机停止运转。ETO再次使用抹布清洁轴，此时电机开始运转。抹布缠在了电动机和压缩机之间。
为了拉出抹布，ETO的右手被电机的皮带缠住。ETO感到剧痛，他的三根手指被部分截断。
当时船舶停泊在港口，ETO被送往医院，最后三根手指（中指、无名指和小指）被截去，每根手指约截去1/3。这次受伤导致他永久丧失在海上就业的能力。
CHIRP Comment
报告强调了在行动和周围环境中保持警觉的重要性，尤其是在个人独立工作时。尽管ETO意识到其中的风险，但他还是决定进行计划外的清洁工作。这是对基本安全措施的严重忽视，造成了悲剧性的后果。这强调了采取系统方法的必要性，如停止、观察、思考、评估、再观察，以确保在执行任务前进行全面评估并提高认识。
在自主操作时，船舶ETO有时可能只有直接的监督，这可能会导致忽视重要的安全程序。因此，必须定期提醒船上的ETO在计划外工作时要寻求帮助，通常在日常工作计划会议上进行评估。
这起事故凸显了机器在自动模式下运行的危险性，在特定信号触发之前，机器可能一直处于不工作状态。实施强有力的安全措施，如”挂牌停机-锁定停机-试机（TOLOTO）”系统，对于应对此类风险至关重要。该系统可确保设备在维护或清洁活动期间得到充分保护，防止意外操作。此外，在设备上安装保护装置，还能为防止注意力不集中或疏忽大意提供另一层保护。
Key Issues relating to this report
团队合作——在你的上一艘船，你与电工的沟通如何？他们是否得到了必要的支持，他们是否觉得自己是团队中的一员？
分心——你去一个地方或做一项工作时，会经常分心吗？如果你要改变计划，做一些不同的事情，你会提醒别人吗？
情景意识——在船舶的整个工作寿命中，制冷供应设备都在持续运行。其机械定期处于空闲状态，并可能在没有通知的情况下启动。在这一区域工作需要高度的警惕性，除非得到另一名高级船员的签字同意，否则不得开展工作。