CHIRP
Confidential Human Factors Incident Reporting Programme
M2103
https://chirp.co.uk/zh-hans/report/m2103/

M2103

Posted on 23.03.2023 by Adam Parnell

Category:

Report Title工作负荷分散导致高速碰撞

Initial Report

当一艘船员转移船(Crew Transfer Vessel, CTV)正以高速返回港口时,船长被冗长的无线电通话分散了注意力,并没有注意到该船已被潮汐推离航道。它与风力涡轮机塔架高速相撞,对船只造成严重损坏。天气和能见度都很好。像这种长度的船只,只有船长在驾驶台上。在无线电通信期间,没有其他人在瞭望。

Comment

不幸的是,这并不是一个孤立的事件:CHIRP知道有几起事件,当驾驶台上唯一的人员因工作负荷而分散注意力时,船舶与海图标记上的物体相撞。

单人驾驶台很常见,尤其是在能见度良好的中小型船舶上。然而,必须始终通过严格的风险评估提醒配员要求。对于单人驾驶台的情况下,应特别注意确保工作负荷、疲劳、注意力分散和其他因素的风险充分降低到合理可行的最低水平。这类操作的常规性会导致较低的警觉性和注意力分散。这种“风险常规化”减少了担忧,并可能导致过度自信。

CHIRP不确定ECDIS是否在工作并正确设置,也无法从报告中确定是否鸣响或听到了任何警告。

应考虑在高速运行期间增加了瞭望人员的数量,要求船员突出显示风电场区域中已识别的危险,并使用所有导航辅助设备评估风险,尤其是在海图仪上(在偏离航道极限/交叉航道错误和雷达警戒区发出警报)。

管理层应考虑使用独立审核人员对其管理的船舶进行彻底的风险评估,以确定风险,并为CTV运营的关键阶段设定适当的配员水平。

Key Issues

情境意识——船长没有注意到CTV偏离了航道。海工行业是一个充满挑战和繁忙的环境,贵公司采取了哪些措施确保该事件不会发生?

能力——资源配置是否足以确保保持安全航行能力?风电场行业相对较新,应考虑对风力涡轮机运维相关的风险进行评估,并进行复审。

注意力分散——将注意力集中在重复性工作上是一项挑战。在适当的位置设置瞭望会改变驾驶台上的动态互动,从而更加关注危险。

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