M2109

11th July 2023

对燃油泄漏的不正确反应导致意外断电

初步报告

在干船坞对船舶两台主机进行维修保养,并停留了很长一段时间后,一艘船舶离开船坞,出海进行海试。船上还有一名振动测试专家和一名船级社验船师。船舶的两台发电机都在运行,并连接到了电力配电板上。

当船舶还在防波堤内时,轮机长将其中一台发电机从配电板上断开,使其处于冷却模式。他们没有通知驾驶台他们执行了这种操作。

大管轮在发电机旁边的机舱里,帮助振动测试专家收集齿轮箱的读数。他们注意到其中一台发电机的高压燃料管已经断裂,正在向热排气集管上喷油。

大管轮按下了发电机的紧急停止按钮,船舶在通过防波堤时发生了大范围的电力故障。船舶失去了所有的航行控制能力,但幸运的是,应急发电机启动了,电力很快就恢复了。

啁啾评论

在改变船舶的机械状态之前,机舱控制室的轮机长应该获得驾驶台的许可,以便驾驶台团队始终意识到电力和推进力的局限性-特别是在进出港口时。因为这段对话也会通过机舱的扬声器播放,机舱里的人应该知道,只有一台发电机在为这艘船提供电力。

在干船坞长时间停泊后,特别是船舶的物质状况发生改变时,应评估危险和风险,并加强控制措施,例如在离港时增加值班人员。

与本报告相关的关键问题

沟通——需要强化标准的沟通程序,特别是在干船坞长时间停留后。关掉发电机而不通知机舱和驾驶台是不安全的。

团队合作——需要提高团队合作水平,以确保接受外部承包商和船上工作人员大修和维修的机舱是适航的。考虑在返回海上航行的第一天及其晚上加强值班。这可以降低出错的风险。

分心——检查机舱和所有辅助设备的状态是否正常必须是首要任务,任何事情都不能分散机舱团队的注意力。

适任能力——干船坞作业要求船舶工作人员具有良好的操作适应性和较高的风险知识水平。管理部门应确保某些船员在计划干船坞作业时具备这一能力。

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