CHIRP
Confidential Human Factors Incident Reporting Programme
M2107
https://chirp.co.uk/ar/report/m2107/

M2107

Posted on 11.07.2023 by Adam Parnell

Categories: ,

Report Titleالإشراف وتقييم المخاطر غير الكافيين

Initial Report

كتب مراسلنا: “كانت السفينة السياحية على رصيف مجاور بجوار المكان الذي  رسونا فيه. كان ثلاثة من أفراد طاقمهم في طور استعادة قارب الطلاء الخاص بهم مع ثلاثة بحارة على متن السفينة من منصة قابلة للتمديد لمحطة الإرساء الأمامية من جانب الميناء، حيث علق تحت أحد مصدات الرصيف ومال بشدة، مما تسبب في سقوط جميع أفراد الطاقم الثلاثة في الماء من .ارتفاع يقارب 2 متر

كانوا جميعًا يرتدون معدات عائمة / سترات نجاة وتمكنوا من الصعود مرة أخرى على متن قارب النجاة حيث لم تكن هناك سلالم عمودية على الرصيف. بمجرد صعودهم على متن السفينة، تم إجراء محاولتين أخريين لرفع قارب النجاة باستخدام الرافعة التلسكوبية المثبتة في محطة الإرساء. ومع ذلك، فقد علق مرة أخرى أثناء المحاولتين تحت مصدات الإرساء مما تسبب في سقوط أفراد الطاقم مرة أخرى في الماء!

بمجرد عودتهم إلى متن السفينة، قاموا بتبديل الجوانب وتم انتشالهم أخيرًا من منصة الجانب الأيمن، التي لم يتم استخدامها في البداية بسبب رياح النسيم الشرقي الهابة مما خلق بحارًا متقلبة في الميناء.

لم يكن أي منهم يرتدي أي حزام أمان متصل بالحمالة وقارب النجاة. لسوء الحظ، فإن هذه الممارسة (شائعة جدًا في  قطاع السياحة البحرية) المتمثلة في خفض / رفع قوارب الطلاء المأهولة تعتبر خطرة ويجب إيقافها. بالإضافة إلى ذلك، لم يكن هناك مشرفون وضباط يشرفون على المهمة، وحتى بعد الحوادث، لم يحضر أي منهم!”

Comment

أدى الافتقار إلى القيادة الإشرافية إلى نشوء وضع غير آمن للغاية. يجب وضع خطة شاملة لأي عملية رفع بناءً على تقييم شامل للمخاطر. تسبب موقع المصدات في جعل تنفيذ هذه العملية بأمان صعبًا جدًا.

يجب أن تكون المعدات المستخدمة لرفع الأشخاص مصممة خصيصًا لهذا الغرض ويجب أن يتم الإشراف على عمليات الرفع بشكل مناسب من قبل شخص مؤهل. تعد إرشادات حماية الأشخاص الذين يفتقرون إلى القدرة على اتخاذ بعض القرارات المهمة (IMCA) لعمليات الرفع مرجع مفيد: https://www.imca-int.com/product/guidelines-for-lifting-operations/

تتساءل (CHIRP) عن سبب استمرار فريق العمل حتى بعد سقوط الطاقم في الماء لأول مرة. لحسن الحظ، حالت سترات النجاة التي يرتدونها دون حدوث عواقب أكثر خطورة.

اتصلت دولة العلم بالشركة بخصوص هذا الحادث.

Key Issues

الممارسات المحلية – يعتبر رفع الأشخاص على قوارب النجاة غير المصممة لهذا الغرض انتهاكًا للسلامة. عند الوقوع في الشك، اطلب رؤية شهادة اختبار الرفع.

الضغط – أدى ضغط الشركة للحفاظ على المعايير التجميلية للسفينة إلى ضعف اتخاذ القرار: كان يجب إعادة جدولة هذه المهمة حتى تتحسن الظروف الجوية أو يتم تنفيذها في ميناء آخر.

الثقافة – كحد أدنى، يجب على ثقافة السلامة في كل شركة تمكين موظفيها من إعطاء الأولوية للسلامة على إنجاز المهمة والإبلاغ عن المخاطر أو الحوادث التي تعرض السلامة للخطر. إذا لم يكن هذا هو الحال على سفينتك، يمكنك إبلاغ (CHIRP) بذلك.

التنبيه – يجب التماس الطرف المسؤول لأجل “إيقاف العمل” إذا كنت تعتقد أن المهمة غير آمنة وألفت انتباه أحد كبار الموظفين إلى مخاوفك. الإبلاغ عن الحوادث هو أمر حيوي إذا أردت تعلم الدروس وتجنب تكرار الحوادث.

الضغط – بالنظر إلى العمل الجاري، كان ضغط الوقت على الأرجح عاملا مساهمًاً في عدم الإشراف على العمل بشكل كافٍ والتعجيل به. هل يمكن تأجيل هذا العمل حتى يتم استدعاء السفينة في ميناء يتوفر فيه المزيد من الوقت؟

العمل الجماعي – أدى “التفكير الجماعي” للطاقم المكون من ثلاثة أفراد على قارب النجاة إلى وقوع الحادث ثلاث مرات. القيادة الجيدة كانت ستمنع حدوث ذلك.

pressurePressure

teamworkTeamwork

lack_of_assertivenessAssertiveness

There are no comments yet.

M2107 - CHIRP