Relatório inicial
Por volta das 14h50, o eletricista (ETO) saiu do Centro de Controle de Máquinas (CCM), deslocou-se para sua oficina para deixar suas ferramentas e depois seguiu para o seu intervalo.
Ao passar pelo compressor da frigorífica, ele viu fuligem no motor elétrico do compressor nº 2, que estava em stand-by. O ETO utilizou um trapo para limpar o eixo do motor e girar a correia.
Além disso, foi encontrada fuligem no motor elétrico do compressor nº 1. A unidade nº 1 estava no modo “automático” e o motor foi então desligado. O ETO utilizou novamente o trapo para limpar o eixo e, nesse momento, o motor entrou em funcionamento. O trapo ficou preso entre o motor e o compressor.
Na tentativa de retirar o pano, a mão direita do eletricista ficou presa nas correias do motor. O eletricista sentiu muita dor quando os três últimos dedos foram parcialmente amputados.
A embarcação estava no porto, então ele foi levado ao hospital, onde foram amputados os três últimos dedos (médio, anular, mínimo), cerca de 1/3 de cada dedo. A lesão causou incapacidade permanente para o trabalho no mar.
Comentário CHIRP
O relato destaca a importância de manter a atenção total nas nossas ações e no que nos rodeia, especialmente quando os indivíduos trabalham de forma independente. Apesar de estar ciente dos riscos envolvidos, a decisão do eletricista de realizar uma limpeza não programada tragicamente negligenciou medidas essenciais de segurança. Enfatiza a necessidade de uma abordagem sistemática, como Parar, Olhar, Pensar, Avaliar e Olhar Novamente, para garantir uma avaliação e sensibilização completas antes de realizar tarefas.
Operando de forma autônoma, raramente os eletricistas dos navios têm supervisão direta, levando potencialmente à negligência de procedimentos vitais de segurança. Portanto, é crucial lembrar regularmente os eletricistas de navio para procurarem assistência caso se desviem do trabalho planejado, normalmente avaliado em reuniões diárias de planejamento de trabalho.
O incidente destaca os perigos das máquinas que operam em modo automático, que podem permanecer inativas até serem acionadas por sinais específicos. A implementação de medidas de segurança robustas, como o sistema Tag Out-Lock Out-Try Out (TOLOTO), é essencial para enfrentar esses riscos. Este sistema garante que o equipamento esteja adequadamente protegido contra operação não intencional durante atividades de manutenção ou limpeza. Além disso, a instalação de proteções nos equipamentos adiciona outra camada de defesa contra lapsos de atenção ou atenção plena.
Fatores relacionados a este relatório
Trabalho em equipe – Considerando o seu último navio, você acha que se comunicou bem com o eletricista? Recebeu o apoio necessário por parte dele? Ele se sentia parte da equipe?
Distrações – Com que frequência você se distrai de suas intenções atuais de ir a um lugar ou realizar um trabalho? Você alertaria alguém se fosse fazer uma mudança de plano e fazer algo diferente?
Consciência Situacional – A planta de refrigeração funciona continuamente durante toda a vida útil do navio. Seus equipamentos permanecem periodicamente em stand-by e podem dar partida sem aviso prévio. Trabalhar nesta área exige um elevado nível de consciência e o trabalho não deve ser realizado sem a autorização do oficial de máquinas de serviço.