Початковий звіт
Цей звіт був представлений компанією, яку слід похвалити за те, що вона з такою готовністю поділилася цим звітом про інцидент, щоб інші могли навчитися на їхньому досвіді.
Хвилююча небезпечна ситуація сталася з членом екіпажу на борту ро-ро судна. Члени екіпажу, відповідальні за щоденне спостереження за рухом вантажу, були досвідченими і кваліфікованими фахівцями. Під час інциденту доповідаючий член екіпажу знаходився в сліпій зоні перед транспортним засобом. На жаль, він був збитий, коли водій вантажівки неправильно витлумачив сигнал «великий палець вгору» від оператора підйомного моста (linkspan operator). Цей сигнал означав, що шланг для подачі прісної води був успішно під’єднаний. Однак водій вантажного автомобіля неправильно витлумачив цей жест як сигнал до продовження руху. Це сталося навіть незважаючи на наявність червоних миготливих вогнів, які повинні були сигналізувати про те, що рух транспортних засобів не дозволений.
Інцидент стався при цілому сприятливих умовах з м’якою і сухою погодою, хорошою видимістю і помірним фоновим шумом від вентиляторів і двигунів транспортних засобів. Шум від вентиляторів також було чути в кабіні водія.
Зона підйомно-перехідного моста була належним чином укомплектована трьома членами екіпажу. Боцман очолював команду та спостерігав за палубою і процесом розвантаження.
Задіяне обладнання функціонувало справно. Однак було висловлено занепокоєння щодо ефективності червоних миготливих вогнів як міри контролю. Минулі приклади показали, що іноді цими вогнями нехтують, що свідчить про їх нездатність цілком впливати на поведінку та запобігати нещасним випадкам.
Коментар CHIRP
Коли стався інцидент, проводились несумісні роботи, і не було загальної ситуаційної обізнаності.
Причини початку інциденту криються в певних припущеннях, зроблених як членами екіпажу, так і водієм вантажного автомобіля. Члени екіпажу діяли виходячи з припущення, що рух вантажу почнеться тільки за чіткими інструкціями призначеної особи. Їхня віра в те, що червоні вогні є ефективним заходом безпеки для регулювання руху вантажів, породила надмірну впевненість, що сприяла інциденту. Крім того, вони вважали, що присутність боцмана на шляху руху вантажного транспортного засобу запобіжить будь-якому несвоєчасному руху транспортного засобу. Однак боцмана, який перебував у сліпій зоні транспортного засобу, водій побічити не міг, тому це не стало фізичним фактором стримування.
І навпаки, досвідчений водій автомобіля дотримувався своїх припущень. Побачивши сигнал «великий палець вгору» від оператора (який фактично підтверджував приєднання шланга для подачі прісної води), водій витлумачив його як чітку вказівку продовжувати рух, ігноруючи червоні миготливі вогні.
Присутність боцмана в сліпій зоні, невидимій для водія, робить марним передбачуваний людський бар’єр, що мав перешкоджати руху. CHIRP виступає за використання фізичних бар’єрів замість того, щоб покладатися на присутність людини – навіть кольорова мотузка краще, ніж нічого. CHIRP також рекомендує, щоб оператори підйомного моста (linkspan), які не є персоналом судна, носили кольоровий верхній одяг або одяг зі світловідбивними елементами.
З цього інциденту можна зробити кілька важливих висновків. Тут були висвітлені невід’ємні небезпеки, пов’язані з автомобільними палубами, і підкреслена важливість усунення сліпих зон. Прямий зоровий контакт з водіями став фундаментальною стратегією комунікації, але водії можуть помилитися, що підкреслює важливість однозначних сигналів.
Інцидент також продемонстрував, що за відсутності фізичного бар’єру водії можуть починати рух на свій розсуд, незалежно від заходів контролю, таких як червоні миготливі вогні. Інцидент висвітлив нормалізацію ризику, підкресливши необхідність постійної пильності навіть при виконанні звичних і рутинних операцій.
Зрештою, цей інцидент служить нагадуванням про те, що навіть досвідчені члени екіпажу та водії можуть зіткнутися з небезпекою під час виконання рутинних завдань. Це підкреслює важливість чіткої і зрозумілої всім комунікації, особливо в небезпечних умовах на вантажних поромах типу ро-ро. На щастя, боцман не отримав фізичних травм.
Відео IMCA, яке розповідає про ризики, можна знайти тут: Line of fire – IMCA (imca-int.com)
CHIRP висловлює глибоку вдячність керівництву порома за такий відкритий і чесний розгляд цього звіту про інцидент. Подібні інциденти рідкісні, але CHIRP впевнені, що культура безпеки в компанії покращилася, і життя тих, хто працює на її поромах, стане безпечнішим.
Фактори, що стосуються цього звіту
Оповіщення − Усім, хто бере участь в операції, необхідно нагадати про небезпеки, пов’язані з рухом по підйомному мосту (linkspan). Не можна допускати, щоб нормалізація ризику стала нормою. Регулярне навчання потрібно як для операторів підйомного моста (linkspan), так і для водіїв траспортних засобів.
Місцеві практики − Дуже важливо, щоб компанія стандартизувала практики на всіх своїх поромах типу ро-ро.
Ситуаційна обізнаність − Усі оператори з підйомними мостами (linkspan), повинні розуміти, що вони працюють поблизу небезпек і потенційних сліпих зон. Перш ніж розпочнуться операції, цей ризик повинен бути висвітлений під час інструктажу з безпеки.
Відволікаючі фактори − Робочі процедури повинні гарантувати, що ніхто не буде піддаватися відволікаючим факторам, враховуючи небезпечне середовище, в якому знаходяться великі транспортні засоби.
Втома − Усі оператори мають бути добре відпочинувшими. Втома призведе до поганої концентрації уваги та схильності до ризикування, якщо дозволити їй стати нормою. Чи дотримується ваш екіпаж правил щодо робочого часу та часу відпочинку?