Початковий звіт
Приблизно о 14:50 електромеханік вийшов з поста управління двигуном, зайшов до майстерні, щоб залишити інструменти, а потім відправився на перерву.
Проходячи повз установки подачі холодоагенту, він помітив пил в неактивному компресорі з електродвигуном №2. Електромеханік використовував ганчірку, щоб протерти вісь двигуна і провернути ремінь.
Крім того, на компресорі №1 він також побачив пил. Компресор №1 був переведений у «автоматичний» режим, і тоді двигун був зупинений. Електромеханік знову скористався ганчіркою, щоб протерти вісь, і в цей час двигун запрацював. Ганчірка застрягла між двигуном і компресором.
При спробі витягнути ганчірку права рука електромеханіка заплуталася в ременях двигуна. Електромеханік відчув сильний біль, коли йому частково відірвало три пальці.
Судно знаходилося в порту, і отже електромеханіка доставили в лікарню, де йому ампутували ці три пальці (середній, безіменний і мізинець), приблизно по 1/3 кожного пальця. Травма призвела до постійної непрацездатності для роботи у морі.
Коментар CHIRP
У звіті підкреслюється важливість уважності в діях та розуміння оточення, особливо коли люди працюють самостійно. Незважаючи на усвідомлення ризиків, електромеханік вирішив провести позапланове очищення не дотримуючись основних заходів безпеки, що призвело до трагічних наслідків. Тут підкреслюється необхідність системного підходу, такого як «Зупиніться, подивіться, подумайте, оцініть і подивіться ще раз», щоб забезпечити ретельну оцінку та обізнаність перед виконанням завдань.
Суднові електромеханіки працюють переважно самостійно, і за ними рідко здійснюється безпосередній нагляд, що потенційно може призвести до нехтування життєво важливими процедурами забезпечення безпеки. Тому дуже важливо регулярно нагадувати судновим електромеханікам про необхідність звертатися за допомогою, якщо вони відхиляються від плану запланованих робіт, які зазвичай оцінюються на щоденних нарадах з планування роботи.
Цей інцидент підкреслює небезпеку роботи обладнання в автоматичному режимі, яке може залишатися неактивним до тих пір, поки не спрацює спеціальний сигнал. Впровадження надійних заходів безпеки, таких як блокування, опломбування та перевірка (Lock Out – Tag Out – Try Out, LOTOTO), має важливе значення для усунення таких ризиків. Ця система забезпечує належний захист обладнання від ненавмисного вмикання під час технічного обслуговування або очищення. Крім того, установка захисних механізмів на обладнання забезпечує ще один рівень захисту від втрати уваги.
Фактори, що стосуються цього звіту
Командна робота − Під час останнього рейсу наскільки добре ви спілкувалися з електромеханіком? Чи надавалася необхідна підтримка, і чи відчував він себе частиною команди?
Відволікаючі фактори − Як часто ви відволікаєтесь від своїх поточних намірів кудись піти чи виконати якусь роботу? Чи попередили б ви когось, якби збиралися відхилитися від плану і зробити щось інше?
Ситуаційна обізнаність − Холодильна установка працює безперервно протягом усього терміну служби судна. Обладнання періодично працює в холостому режимі і може вмикатися без попереднього повідомлення. Така робота вимагає високого рівня обізнаності, і до неї не слід приступати без дозволу іншого старшого офіцера.