Paunang Ulat
Sa oras na 14:50 LT, umalis ang electrician sa engine control room, pumunta sa workshop ng mga electrician upang iwanan ang kaniyang mga gamit, at umalis para sa kaniyang work break.
Habang dumadaan sa refrigerant provision plant, nakakita siya ng alikabok sa idle No. 2 electric motor compressor. Ang ETO ay gumamit ng basahan upang linisin ang axis ng motor at pinihit ang belt.
Gayundin, nakakakita din ng alikabok sa No. 1 electric-motor compressor. Ang No. 1 unit ay nasa “auto” mode, at huminto ang motor noon. Gumamit ulit ang ETO ng basahan upang linisin ang axis, at sa oras na iyon, ang motor ay nagpasimulang mag-operate. Nagkabuhol-buhol ang basahan sa pagitan ng motor at ng compressor.
Sa pagsusumikap na mahila ang basahan, ang kanang kamay ng electrician ay sumabit sa motor belt. Nakaramdam ng matinding sakit ang electrician dahil bahagyang naputol ang tatlong huling daliri nito.
Ang barko ay nasa port kaya ang electrician ay nadala sa ospital, kung saan ang huling tatlong daliri nito (ang gitna, palasingsingan at ang maliit na daliri) ay naputol, mga 1/3 sa bawat daliri. Ang pinsala ay nagdulot ng kawalan ng permanenteng kakayahan para makapagtrabaho sa dagat.
Komento ng CHIRP
Ang ulat ay nagbibigay-diin sa importansya ng pananatiling alerto sa ating mga aksyon at kapaligiran, lalong lalo na sa mga indibidwal na nagtratrabaho mag-isa. Sa kabila ng pagiging aware sa panganib na nakapaloob, ang desisyon ng electrician na magsagawa ng hindi nakaiskedyul na paglilinis ay nagresulta ng isang kalunos-lunos na pangyayari dahil sa hindi pagkapansin sa mahalagang safety measures. Nagbibigay-diin ito sa pangangailangan na magkaroon ng systematic approach, gaya ng Stop, Look, Think, Assess, and Look Again (Huminto, Tumingin, Mag-isip, Magsuri, at Tignan Muli), upang magkaroon ng masusing pagtatasa at kamalayan bago isagawa ang mga gawain.
Kapag mag-isa ka lang nag-ooperate, ang mga electrician ng barko ay maaring magkaroon ng direktang oversight, na posibleng humantong sa kapabayaan sa mahalagang safety procedures. Samakatuwid, mahalaga na regular na mapaalalahanan ang Electro-Technical Officers (ETOs) ng barko na humingi ng tulong kung sakaling nalihis na sa kanilang naka-planong trabaho, na karaniwang mga ina-asses at pang araw-araw na plinaplanong meetings.
Ang insidente ay nagbibigay-diin sa panganib ng pag-ooperate ng mga makinarya na naka automatic mode, na maaaring maging inaktibo hanggang ma-trigger ng partikular na mga signal. Ang pagsasatupad ng mga matatag na mga safety measures gaya ng Tag Out-Lock Out-Try Out (TOLOTO) system ay mahalaga upang matugunan ang ganitong mga panganib. Ang sistemang ito ay tumitiyak na ang kagamitan ay sapat na naka-secure laban sa hindi sinasadyang mga operasyon habang may maintenance o paglilinis na aktibidad. Dagdag pa dito, ang pagkakabit ng protective guards sa kagamitan ay nakakadagdag ng isa pang layer ng depensa laban sa mga lapses sa atensyon o sa pagiisip.
Mga Pangunahing Isyu na Kaugnay sa Ulat na Ito
Teamwork- Sa pagsaalang-alang sa iyong huling barko, maayos ba ang inyong pakikipag-usap sa electrician? Binibigyan ba sila ng kinakailangang suporta, at nararamdaman ba nila na parte sila ng team?
Distraksyon – Gaano kadalas kayo nagiging distracted sa mga kasalukuyang intensyon na pumunta sa isang lugar or gumawa ng inyong trabaho? Iaalerto mo ba ang sinoman kung mayroon kang gagawing ibang plano o may gagawin kang kakaiba?
Situational Awareness— Ang refrigeration provision plant ay walang tigil na tumatakbo sa kabuoang working life ng barko. Ang makinarya nito ay nag-ooperate pana-panahon habang nakatigil at maaaring gumana ng walang abiso. Ang pagtra-trabaho sa ganitong lugar ay nangangailangan ng mataas na lebel ng kamalayan, at ang trabaho ay hindi dapat isagawa maliban kung may pahintulot ng supervising senior officer nito.